1. Quanto è importante per lei smettere completamente di fumare? Disperatamente importante Molto importante Abbastanza importante Non molto importante 2.Quanto è determinato a smettere? Estremamente determinato Molto determinato Abbastanza determinato Non del tutto determinato 3.Perché desidera smettere di fumare? Perché la mia salute ne sta già soffrendo Perché sono preoccupato della mia salute futura Perché fumare costa troppo Perché spinto da altri Per la salute della mia famiglia 4.Quanto ritiene siano alte le probabilità di riuscire a smettere? Estremamente alte Molto alte Abbastanza alte Non molto alte Basse Molto basse
Adattato da L. Marino et al., La disassuefazione dal fumo: L'ambulatorio. In S. Nardini e C. F. Donner, L'epidemia di fumo in Italia, EDI-AIPO Scientifica, Pisa (2000).