Nuova terapia per il Cheratocono ed altre patologie corneali

Lunedì, 20 Aprile 2009 02:00

Cross-Linking: nostra esperienza,una nuova terapia per il Cheratocono ed altre patologie corneali.
Ospedale Casa Sollievo della Sofferenza- S.Giovanni Rotondo(FG)

A cura di
*A. Laborante Responsabile UOS Patologia della Cornea
**L. Buzzonetti Responsabile UOC di Oculistica

Presso il nostro reparto, da circa 2 anni, è possibile eseguire una nuova terapia patogenetica per la cura del cheratocono soprattutto, ma anche di altre patologie corneali. Finora nessun’altra terapia si era dimostrata efficace per prevenire o rallentare la progressione del cheratocono.
Il Cross-Linking è una reazione enzimatica, biochimica e fotochimica di polimerizzazione del collagene che determina un aumento dei collegamenti intra ed interfibrillari con incremento della rigidità e della resistenza del tessuto corneale attraverso la combinazione di una sostanza fotosensibile ( riboflavina-vit. B12) e le radiazioni utraviolette di tipo A ( UVA ).
Le radiazioni UVA (370 nm, 3 mW/ cm2) stimolano la Riboflavina 0,1% con formazione di un radicale ossidrilico (OH-),liberazione di un elettrone e la formazione di O2- singoletto con attivazione della reazione fotochimica.
La soluzione di Riboflavina 0,1% ha la funzione di assorbire la radiazione luminosa emessa e di esercitare una funzione barriera di protezione delle strutture sottostanti oculari.

Tale effetto barriera viene esercitato soprattutto negli strati anteriore ed intermedio dello stroma corneale. La Riboflavina 0,1% diminuisce del 95% l’intensità di energia radiante ( a 0,15 mW/cm2 ).
La Riboflavina 0,1% è preparata con una soluzione destrano 20%, in questo modo si rende isoosmolare la soluzione di Riboflavina e si evita un edema della cornea che si avrebbe a contatto con una soluzione iperosmolare.
Qui andiamo a considerare la sola indicazione nel cheratocono, sappiamo che il Cross-Linking ha numerose altre indicazioni.
Riportiamo le indicazioni più frequenti, in futuro a nostro parere altre si andranno a considerare:
- cheratocono 1°- 2° stadio evolutivo
- ectasia post-lasik
- degenerazione marginale pellucida
- ectasia post-radiali
- ectasia post-traumatica
- melting corneale, ascesso ed infiltrato corneale
- in ortocheratologia ed anche per regolarizzare la cornea e rendere più sopportabile le lenti a contatto (LAC)
- prima di una cheratoplastica lamellare per rinforzare la trama stromale
- in associazione ad una Prk customizzata
- in associazione agli Intacs

Presso il nostro reparto utilizziamo un laser CSO-CBM Vega CE che emette radiazioni UVA a 370 nm (3 mW/cm2); soluzione di Riboflavina 0,1% in soluzione destrano 20% già preparata, sterile e stabilizzata (Ricrolin)

Abbiamo trattato 88 occhi di 80 pazienti (follow-up ad 1 anno 60 occhi), range età 16-40 anni (età media 22 anni), sesso 42 uomini e 18 donne. I pazienti presentavano un Km (valore di curvatura media corneale) di 50 diottrie (range 48-55 d) ed erano affetti da un cheratocono 1°-2° stadio, raro 3° stadio. La pachimetria media (epitelio compreso) era di 449 micron (range 405-510 micron) ed eseguita con Ultrasuoni e/o Pentacam.
Abbiamo escluso pazienti affetti da: patologie autoimmuni, patologie infiammatorie del segmento anteriore, pazienti con cornee di spessore inferiore a 400 micron epitelio compreso o con evidente presenza all’esame con lampada a fessura di opacità corneali o cicatrici, pazienti in gravidanza e allattamento, e con secchezza oculare.
Abbiamo dato molta importanza al consenso informato.
Si trattava di pazienti con accertata progressione e se in età precoce anche senza accertata progressione.
Si è sempre eseguita una valutazione accurata preoperatoria specialistica.
La procedura di cross-linking oggi è standardizzata in Italia ed Europa e viene eseguita come segue.
Prima di iniziare consigliamo di provare il laser ed iniziamo la preparazione del paziente con instillazione di Pilocarpina 1% circa 30 minuti prima del trattamento (2 gocce ogni 15 minuti), la miosi ottenuta ha la funzione di proteggere le strutture sottostanti. Si esegue in anestesia topica instillando Lidocaina monodose 4% a partire da circa 15 minuti prima.
Il trattamento è stato sempre eseguito in sala operatoria, previo lavaggio del sacco congiuntivale con antibiotico a largo spettro e disinfezione della cute perioculare con Iopidine.
Si posiziona il blefarostato e si pone attenzione al centraggio ed alla focalizzazione.
Utilizziamo un marcatore di 9 mm in modo da evitare l’esposizione delle cellule staminali, rimuoviamo l’epitelio con una spatola “ a mazza da golf”. Utilizziamo Riboflavina fosfato 0,1% fredda, 20 minuti prima della irradiazione.
Diversamente dalla Scuola di Siena, di cui seguiamo per tutto il resto il protocollo, abbiamo aumentato il tempo di assorbimento per ottenere una maggiore concentrazione anche nello stroma più profondo, essendo la concentrazione tissutale e la penetrazione della Riboflavina tempo-dipendente.
Facciamo 6 steps di 5 minuti, rinnoviamo la Riboflavina ogni 2-3 minuti ed usiamo instillare alcune gocce di anestetico a metà trattamento, avendo notato una maggiore intolleranza del paziente per aumento del fastidio e del bruciore al ridursi dell’efficacia della anestesia.
A fine trattamento laviamo con soluzione BSS ed eseguiamo medicazione con collirio antibiotico, lacrime artificiali e dilatazione pupillare con Tropicamide 1%.
Applichiamo LAC morbida per 4-5 giorni.
Prescriviamo terapia locale con antibiotico e lacrima artificiale, raramente cortisone locale. Associamo terapia generale con supplementazione di pool di aminoacidi in compresse.(8) Se c’è dolore si consigliano analgesici per bocca.
Il cross-linking è un trattamento di rafforzamento dello stroma corneale, si può parlare di “corneo-plastica”.
Analisi refrattiva (UCVA, BSCVA) Tab.1 Abbiamo sempre avuto un miglioramento della acuità visiva naturale e corretta.
• Ucva media migliorata di 2,5 linee di Snellen
• Bscva media migliorata di 2 linee di Snellen
• Non abbiamo avuto casi di perdita di linee se non transitoriamente
• Abbiamo avuto miglioramento del visus talora anche senza variazioni del cilindro per miglioramento degli indici di simmetria corneale.

Analisi topografica ha evidenziato una riduzione della curvatura corneale ed una riduzione della asimmetria corneale Tab.2.

Non abbiamo avuto alterazioni endoteliali numeriche e morfologiche Tab.3

Abbiamo anche evidenziato una riduzione delle aberrazioni.
I nostri risultati suggeriscono che la tecnica combinata di Cross-Linking, Riboflavina-UVA è semplice, sicura ed efficace. Non determina alterazioni endoteliali, del cristallino e della retina. C’è un miglioramento della simmetria corneale ( stiamo studiando gli indici di simmetria e di eccentricità nel tentativo di individuare un coefficiente di efficacia del trattamento che leghi in maniera matematica tali fattori ), sappiamo che si ottiene una riduzione della aberrazione comatica con un aumento della acuità visiva naturale e corretta.
Tale tecnica ha l’obiettivo di ritardare o evitare la cheratoplastica ed inoltre l’uso di tale tecnica non esclude la possibilità di eseguire una cheratoplastica.
Importanti saranno ulteriori studi su una popolazione più ampia, stiamo valutando la possibilità di una Transepiteliale Parziale associata a laser ad eccimeri, una nuova tecnica da noi messa a punto per ridurre il dolore post-operatorio e per ottenere un più rapido recupero visivo.

Cross-Linking: nostra esperienza,una nuova terapia per il Cheratocono ed altre patologie corneali.
Ospedale Casa Sollievo della Sofferenza- S.Giovanni Rotondo(FG)

A cura di
*A. Laborante Responsabile UOS Patologia della Cornea
**L. Buzzonetti Responsabile UOC di Oculistica

Presso il nostro reparto, da circa 2 anni, è possibile eseguire una nuova terapia patogenetica per la cura del cheratocono soprattutto, ma anche di altre patologie corneali. Finora nessun’altra terapia si era dimostrata efficace per prevenire o rallentare la progressione del cheratocono.
Il Cross-Linking è una reazione enzimatica, biochimica e fotochimica di polimerizzazione del collagene che determina un aumento dei collegamenti intra ed interfibrillari con incremento della rigidità e della resistenza del tessuto corneale attraverso la combinazione di una sostanza fotosensibile ( riboflavina-vit. B12) e le radiazioni utraviolette di tipo A ( UVA ).
Le radiazioni UVA (370 nm, 3 mW/ cm2) stimolano la Riboflavina 0,1% con formazione di un radicale ossidrilico (OH-),liberazione di un elettrone e la formazione di O2- singoletto con attivazione della reazione fotochimica.
La soluzione di Riboflavina 0,1% ha la funzione di assorbire la radiazione luminosa emessa e di esercitare una funzione barriera di protezione delle strutture sottostanti oculari.

Tale effetto barriera viene esercitato soprattutto negli strati anteriore ed intermedio dello stroma corneale. La Riboflavina 0,1% diminuisce del 95% l’intensità di energia radiante ( a 0,15 mW/cm2 ).
La Riboflavina 0,1% è preparata con una soluzione destrano 20%, in questo modo si rende isoosmolare la soluzione di Riboflavina e si evita un edema della cornea che si avrebbe a contatto con una soluzione iperosmolare.
Qui andiamo a considerare la sola indicazione nel cheratocono, sappiamo che il Cross-Linking ha numerose altre indicazioni.
Riportiamo le indicazioni più frequenti, in futuro a nostro parere altre si andranno a considerare:
- cheratocono 1°- 2° stadio evolutivo
- ectasia post-lasik
- degenerazione marginale pellucida
- ectasia post-radiali
- ectasia post-traumatica
- melting corneale, ascesso ed infiltrato corneale
- in ortocheratologia ed anche per regolarizzare la cornea e rendere più sopportabile le lenti a contatto (LAC)
- prima di una cheratoplastica lamellare per rinforzare la trama stromale
- in associazione ad una Prk customizzata
- in associazione agli Intacs

Presso il nostro reparto utilizziamo un laser CSO-CBM Vega CE che emette radiazioni UVA a 370 nm (3 mW/cm2); soluzione di Riboflavina 0,1% in soluzione destrano 20% già preparata, sterile e stabilizzata (Ricrolin)

Abbiamo trattato 88 occhi di 80 pazienti (follow-up ad 1 anno 60 occhi), range età 16-40 anni (età media 22 anni), sesso 42 uomini e 18 donne. I pazienti presentavano un Km (valore di curvatura media corneale) di 50 diottrie (range 48-55 d) ed erano affetti da un cheratocono 1°-2° stadio, raro 3° stadio. La pachimetria media (epitelio compreso) era di 449 micron (range 405-510 micron) ed eseguita con Ultrasuoni e/o Pentacam.
Abbiamo escluso pazienti affetti da: patologie autoimmuni, patologie infiammatorie del segmento anteriore, pazienti con cornee di spessore inferiore a 400 micron epitelio compreso o con evidente presenza all’esame con lampada a fessura di opacità corneali o cicatrici, pazienti in gravidanza e allattamento, e con secchezza oculare.
Abbiamo dato molta importanza al consenso informato.
Si trattava di pazienti con accertata progressione e se in età precoce anche senza accertata progressione.
Si è sempre eseguita una valutazione accurata preoperatoria specialistica.
La procedura di cross-linking oggi è standardizzata in Italia ed Europa e viene eseguita come segue.
Prima di iniziare consigliamo di provare il laser ed iniziamo la preparazione del paziente con instillazione di Pilocarpina 1% circa 30 minuti prima del trattamento (2 gocce ogni 15 minuti), la miosi ottenuta ha la funzione di proteggere le strutture sottostanti. Si esegue in anestesia topica instillando Lidocaina monodose 4% a partire da circa 15 minuti prima.
Il trattamento è stato sempre eseguito in sala operatoria, previo lavaggio del sacco congiuntivale con antibiotico a largo spettro e disinfezione della cute perioculare con Iopidine.
Si posiziona il blefarostato e si pone attenzione al centraggio ed alla focalizzazione.
Utilizziamo un marcatore di 9 mm in modo da evitare l’esposizione delle cellule staminali, rimuoviamo l’epitelio con una spatola “ a mazza da golf”. Utilizziamo Riboflavina fosfato 0,1% fredda, 20 minuti prima della irradiazione.
Diversamente dalla Scuola di Siena, di cui seguiamo per tutto il resto il protocollo, abbiamo aumentato il tempo di assorbimento per ottenere una maggiore concentrazione anche nello stroma più profondo, essendo la concentrazione tissutale e la penetrazione della Riboflavina tempo-dipendente.
Facciamo 6 steps di 5 minuti, rinnoviamo la Riboflavina ogni 2-3 minuti ed usiamo instillare alcune gocce di anestetico a metà trattamento, avendo notato una maggiore intolleranza del paziente per aumento del fastidio e del bruciore al ridursi dell’efficacia della anestesia.
A fine trattamento laviamo con soluzione BSS ed eseguiamo medicazione con collirio antibiotico, lacrime artificiali e dilatazione pupillare con Tropicamide 1%.
Applichiamo LAC morbida per 4-5 giorni.
Prescriviamo terapia locale con antibiotico e lacrima artificiale, raramente cortisone locale. Associamo terapia generale con supplementazione di pool di aminoacidi in compresse.(8) Se c’è dolore si consigliano analgesici per bocca.
Il cross-linking è un trattamento di rafforzamento dello stroma corneale, si può parlare di “corneo-plastica”.
Analisi refrattiva (UCVA, BSCVA) Tab.1 Abbiamo sempre avuto un miglioramento della acuità visiva naturale e corretta.
• Ucva media migliorata di 2,5 linee di Snellen
• Bscva media migliorata di 2 linee di Snellen
• Non abbiamo avuto casi di perdita di linee se non transitoriamente
• Abbiamo avuto miglioramento del visus talora anche senza variazioni del cilindro per miglioramento degli indici di simmetria corneale.

Analisi topografica ha evidenziato una riduzione della curvatura corneale ed una riduzione della asimmetria corneale Tab.2.

Non abbiamo avuto alterazioni endoteliali numeriche e morfologiche Tab.3

Abbiamo anche evidenziato una riduzione delle aberrazioni.
I nostri risultati suggeriscono che la tecnica combinata di Cross-Linking, Riboflavina-UVA è semplice, sicura ed efficace. Non determina alterazioni endoteliali, del cristallino e della retina. C’è un miglioramento della simmetria corneale ( stiamo studiando gli indici di simmetria e di eccentricità nel tentativo di individuare un coefficiente di efficacia del trattamento che leghi in maniera matematica tali fattori ), sappiamo che si ottiene una riduzione della aberrazione comatica con un aumento della acuità visiva naturale e corretta.
Tale tecnica ha l’obiettivo di ritardare o evitare la cheratoplastica ed inoltre l’uso di tale tecnica non esclude la possibilità di eseguire una cheratoplastica.
Importanti saranno ulteriori studi su una popolazione più ampia, stiamo valutando la possibilità di una Transepiteliale Parziale associata a laser ad eccimeri, una nuova tecnica da noi messa a punto per ridurre il dolore post-operatorio e per ottenere un più rapido recupero visivo.

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